Wójt Gminy  Nieborów
                                                                                                           ul. Aleja Legionów Polskich 26 						   99-416 Nieborów

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU
podstawa prawna – art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody –
 (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z póz. zm.)
1)	Wnioskodawca:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa: ..............……………………………………………............…………......
.............................................................NIP...............................................,REGON....................................................
Adres: ..........………………………………………………………………………………………..…………........................ 
Telefon: …………………………………………
2)	Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): 
Imię i nazwisko: …………………………...................…………………………………………………………………........ 
Adres: ..........……………………………………………………………………………..............................................…… 
Telefon: …….........................................................................................................
3)	Oznaczenie nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy wnioskowane do usunięcia:

Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………
nr ew. działki:……………………………., obręb:………………....………, nr księgi wieczystej:…………...……………
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………
nr ew. działki:……………………………., obręb:………………....………, nr księgi wieczystej:………...………………
Miejscowość:…………………………………………………………………………………………………………………
nr ew. działki:……………………………., obręb:……………....…………, nr księgi wieczystej:………....……………

4)	Imiona i nazwiska lub nazwa przedsiębiorstwa oraz adresy wszystkich posiadaczy 
i właścicieli nieruchomości:
Lp.     		        Imię i nazwisko                                  Adres                  Tytuł prawny1)
		lub nazwa przedsiębiorstwa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...…
................................................................................................................................................................................... 
5)	Planowany termin usunięcia drzew lub krzewów (należy podać konkretny okres czasowy):

………………………………………………............………………………………………………………………………… 

6)	Oznaczenie drzew:
		
Lp.2)	Nazwa gatunku drzewa	Obwód drzewa na  wys. 130 cm3)	nr ew. działki4)	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

7)	Oznaczenie krzewów:
Lp.2)	Nazwa gatunku krzewu	Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew 
 (m2)	nr ew. działki4)	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					

8)	Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................…… 

9)	Czy usunięcie drzew lub krzewów wynika z prowadzonej działalności gospodarczej:5)

             O    TAK           O     NIE

10)	Czy planuje się wykonanie nasadzeń zastępczych lub przesadzenie drzewa lub krzewu? 

O    TAK           O     NIE

Projekt nasadzeń zastępczych:

Przesadzenie lub posadzenie nowego drzewa lub krzewu  w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub krzewów, nastąpi w terminie do: ……………………………………..................................……………
                  							   (określić datę)
gatunku …………………………………………….. o minimalnym obwodzie  pnia na wysokości 
100 cm. ……………… cm. na terenie działki nr ew. ………………………………., położonej 
w miejscowości …………………………………………………………, gmina  Nieborów.
11)	Czy występują gniazda ptasie? 

O    TAK           O     NIE

12)	Czy w obrębie drzew lub krzewu występują gatunki chronione? 

O    TAK           O     NIE

………………………………….					       ..…………………………………………..
miejscowość, data 						               czytelny podpis wnioskodawcy

1)	własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, inne – jakie;
2)	nr drzewa lub krzewu nadany we wniosku powinien być zgodny z nr drzewa lub krzewu oznaczonym na załączniku graficznym do wniosku (rysunku, mapie albo projekcie zagospodarowania działki lub terenu);
3)	jeżeli drzewo posiada kilka pni – należy podać obwód każdego z tych pni, jeżeli drzewo nie posiada pnia – należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa; za powierzchnię krzewu przyjmuje się wielkość powierzchni rzutu poziomego krzewu;
4)	należy wypełnić, jeżeli drzewa lub krzewy rosną na więcej niż jednej działce;
5)	właściwe podkreślić.

(należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez posiadacza nieruchomości o uregulowanym stanie prawnym)
Oświadczam, że posiadam prawo do nieruchomości oznaczonej w pkt 3 niniejszego wniosku na podstawie tytułu prawnego wskazanego w pkt 4 niniejszego wniosku. 

Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

……………………………………………
czytelny odpis wnioskodawcy
(należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym)
Oświadczam, że jestem posiadaczem nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym oznaczonej w pkt 3 niniejszego wniosku.

Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

……………………………………………….
czytelny podpis wnioskodawcy
(należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową 
i zarząd wspólnoty mieszkaniowej)
Oświadczamy, że zawiadomiliśmy o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody.
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy 

Pouczenie: 
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód 
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Załączniki do wniosku:
1)	Zgoda właściciela/właścicieli nieruchomości, jeżeli jest wymagana - oryginał (wymóg ten nie dotyczy wniosku złożonego przez: spółdzielnię mieszkaniową; wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 ze zm.); zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa; użytkownika wieczystego; posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym);
2)	Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do władania nieruchomością w sytuacji, gdy tytuł ten nie został ujawniony w księdze wieczystej (np. akt notarialny, umowa dzierżawy itp.); 
3)	Rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. Jeżeli przyczyną usunięcia drzew jest kolizja z realizacją inwestycji, dla której wymagane jest sporządzenie projektu budowlanego zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, do wniosku, zamiast rysunku lub mapki, należy załączyć wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
4)	Projekt planu nasadzeń zastępczych, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy -  jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
5)	Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu -  jeżeli jest planowane, wykonany 
w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
6)	Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
7)	Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane;
8)	Pełnomocnictwo, jeżeli pełnomocnik został ustanowiony.
..................................dnia ............................................

Załącznik
Zgoda właściciela / współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………..…………………………………………
(imię i nazwisko/ nazwa właściciel/ współwłaściciela nieruchomości)
zamieszkały w ……………….………………………, przy ul. ……………………………………………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzew/ krzewów:
1)	Oznaczenie drzew:
		
Lp.2)	Nazwa gatunku drzewa	Obwód drzewa na  wys. 130 cm3)	nr ew. działki4)	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

2)	Oznaczenie krzewów:
Lp.2)	Nazwa gatunku krzewu	Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew 
 (m2)	nr ew. działki4)	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					
 
z terenu nieruchomości położonej w Gminie …………….  przy ul. …………………………..……………
nr ew. działki……………………  obręb  …………………................ .

…………………………..………………………
czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela