..................................dnia ............................................

Załącznik
Zgoda właściciela / współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………..…………………………………………
(imię i nazwisko/ nazwa właściciel/ współwłaściciela nieruchomości)
zamieszkały w ……………….………………………, przy ul. ……………………………………………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzewa/ krzewu:
1)	Oznaczenie drzew:
		
Lp.2)	Nazwa gatunku drzewa	Obwód drzewa na  wys. 130 cm/
 lub 5 cm	nr ew. działki	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

2)	Oznaczenie krzewu:
Lp.2)	Nazwa gatunku krzewu	Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew 
 (m2)	nr ew. działki	przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów	
1					
2					
3					
 
z terenu nieruchomości położonej w Gminie …………….  przy ul. …………………………..……………
nr ew. działki……………………  obręb  …………………................ .

…………………………..………………………
czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela